Domande Frequenti

Non è una buona idea scegliere un chirurgo in base ai fattori di convenienza economica e vicinanza al proprio domicilio.  Dato che la rinoplastica è realmente considerata l’intervento più complesso  in chirurgia estetica, diventa fondamentale scegliere bene il proprio chirurgo. La cosa più importante è rivolgersi ad un professionista completamente in grado di trattare sia la parte funzionale che quella estetica, che operi in una struttura adeguata, e che soprattutto si dedichi molto e con passione all’argomento, anche aggiornandosi costantemente sulle tecniche più recenti,  e abbia realmente un’ampia casistica  in rinoplastica.  Poco importa se si tratta di una chirurgo plastico o otorino o maxillofacciale. Lo stesso fatto che sia specialista in questi campi, pur dimostrando quindi un training chirurgico effettivo, non significa molto di per sè, se non è associato ad un interesse specifico e ad una solida esperienza in rinoplastica. E’ fondamentale quindi poter verificare il curriculum professionale del chirurgo, come è fondamentale poter visionare molte foto di interventi eseguiti su pazienti con qualsiasi grado di deformità. Anche un chirurgo mediocre potrà mostrarvi qualche foto di un intervento ben riuscito, il che è ben diverso da vederne molte in molti dettagli.  Un chirurgo effettivamente esperto in rinoplastica trarrà motivo di soddisfazione professionale ( lo stesso che lo gratifica nel presentare le sue tecniche ai colleghi in un corso o un congresso) nel mostrare foto pre e postoperatorie chiare, coerenti per proiezione, illuminazione, sfondo e posizione.  Come non avrebbe senso scegliere un pittore senza la “prova” di aver visto i suoi dipinti, così non ha alcun senso scegliere un chirurgo senza vedere molti esempi del suo lavoro! Altrettanto importante è che, in sede di una visita che deve essere sia lunga che accurata, ci sia  poi quella “empatia”, cioè l’ascolto, l’informazione chiara e l’attenzione vera al paziente che costituisce elemento essenziale nel rapporto a lungo termine tra il paziente e colui cui il paziente si affida.

Anche se nessuno potrà garantirvi un risultato assolutamente perfetto, il rivolgersi ad uno specialista di buona reputazione consolidata, sia pratica che accademica (quindi sia tra pazienti che tra colleghi), con una “tracciabilità” di molti pazienti soddisfatti, vi porrà in genere al riparo da sorprese indesiderate. Questo vostro processo di “ricerca” deve essere accurato e spesso impiega molto tempo: il concetto, in sintesi, è quello di incrociare informazioni positive multiple provenienti da fonti diverse.  Non verificare le qualifiche e “credenziali” del vostro chirurgo significa in realtà affidarsi al caso, con le conseguenze intuibili. Le fonti di informazione, per quanto siano molte,  possono poi in realtà anche essere inesatte, contraddittorie o di difficile accesso.   Internet è stato in questi ultimi anni sempre più, oltre che uno strumento di informazione, anche uno strumento di “passa-parola”, generalmente utile ed efficace, anche se è da dire che l’anonimato connesso ai vari “forum” permette talora fenomeni di maldicenza o anche di invidia professionale, e quindi richiede comunque attenzione nel giudizio finale. Anche i media televisivi, in questo, sono talora fonte di  mis-informazione più che di informazione,  con programmi  che “romanticizzano” e semplificano eccessivamente l’intervento chirurgico estetico, portando il paziente a prospettarsi il facile e quasi immediato conseguimento di  aspettative in realtà irrealistiche.  Quindi, sta essenzialmente a voi informarvi al meglio prima di una vostra decisione.

Per semplificare questa vostra ricerca, che richiede tempo e cura, segue un elenco delle domande che dovreste poter fare in piena tranquillità e senza timore al vostro chirurgo:

• Da quanto tempo esercita?
• In quale disciplina è specialista?
• In che struttura opera?
• Quante rinoplastiche ha fatto in totale e quante ne ha fatte l’anno scorso?
• Ha foto di pazienti operati da mostrarmi?
• Ha presentato relazioni e video a congressi e convegni sull’argomento? Ha incarichi di insegnamento sull’argomento?
• Che percentuale ha di “ritocco” nelle sue rinoplastiche?

Il/la paziente può aspettarsi di correggere realmente i principali problemi che siano stati identificati ed analizzati nelle visite preoperatorie (ad esempio, la gobba o la punta globosa o asimmetrica).  Non deve però aspettarsi che sia possibile correggere esattamente ogni singola imperfezione esistente né che sia possibile semplicemente inserire sul proprio viso qualsiasi naso desiderato.  Non si tratta difatti di scolpire un blocco di marmo.  Il risultato dipende da una moltitudine di fattori, tra cui lo spessore della pelle, la forma e robustezza delle cartilagini, la qualità delle ossa nasali, la stessa natura del processo di guarigione, etc…  Alcuni di questi problemi sono certamente dominabili, altri no o non del tutto, specie se in combinazioni complesse tra loro.  Il risultato esatto dell’intervento non è quindi per definizione garantibile,  né è ottenibile l’assoluta perfezione. Invece, deve essere garantito il massimo impegno del chirurgo per ottenere il miglior risultato possibile e tutto il tempo necessario per una buona pianificazione dell’intervento, una precisa esecuzione, ed un’attenta cura postoperatoria. Se il vostro obiettivo è la perfezione di ogni singolo elemento, è preferibile che non vi facciate operare (di solito sarà lo stesso Dr Robotti a sconsigliarvi in tal senso), perché questo non è un obiettivo possibile per il chirurgo, qualsiasi sia la sua esperienza, e non sareste infine contenti del risultato. Per avvicinarsi il più possibile al risultato desiderato, ma realisticamente ottenibile, ciò che è importante è scegliere un chirurgo esperto, vedere molti esempi di rinoplastiche eseguite dallo stesso, e condividere con lui ciò che sia  possibile ottenere nel vostro caso specifico  mediante l’analisi della simulazione al computer.

Come già detto, scopo dell’intervento è ottenere un naso naturale, ben proporzionato ed attraente rispetto al resto del viso, che respiri bene. E’ quindi il naso che il/la paziente potrebbe naturalmente avere, senza alcuna caratteristica “rifatta” che richiami evidentemente un intervento.

In quest’ottica, è di solito ben facile per il/la paziente riconoscersi poi altrettanto “naturalmente” dopo l’intervento, integrandosi quasi da subito nella sua nuova immagine di sé. Proprio per questo , quando il Dr Robotti consegna al paziente le foto preoperatorie, spesso sente dire quasi con incredulità : “ma ero proprio io?”.  Ciò significa che il nuovo naso si è adattato al viso in modo “automatico”, perché più naturale del naso di prima.  Lo stesso vale per i conoscenti: fatto salvo per parenti ed amici, che ovviamente notano il cambiamento specifico, la maggior parte dei conoscenti spesso non capirà esattamente che si sia effettuato  un intervento, noterà un miglioramento del vostro viso ma non ne capirà la causa e, come accade di solito, si limiterà a generici commenti positivi.

Questa è, ovviamente,  una delle domande più frequenti, la cui risposta dipende molto dal caso specifico e che quindi merita attenzione dettagliata in corso di visita.

In generale, comunque, si può dire che una rinosettoplastica ben condotta su paziente con aspettative realistiche sia oggi estremamente sicura, con complicanze trascurabili se condotta da un chirurgo davvero esperto.

Complicanze serie come emorragie ed  infezioni sono rarissime, e, qualora accadessero, possono essere trattate correttamente (vedi “Rinosettoplastica”). Complicanze legate all’anestesia (vedi anestesia) sono anch’esse rarissime soprattutto se l’intervento è condotto in anestesia generale, con monitoraggio costante di tutti i parametri vitali.

La correzione funzionale, come già detto altrove, è parte integrante di una corretta  rinoplastica, e quindi è solo nel non eseguirla o nell’eseguirla in modo inadeguato che si presentano reali rischi di ostruzione respiratoria dopo l’intervento

Il “rischio” invece di un risultato cosmetico insoddisfacente varia a seconda si tratti di rinoplastica primaria o di revisione.  Nel primo caso (rinoplastica primaria), dato  che la tecnica aperta consente piena visione e controllo delle manovre durante l’intervento, non vi saranno di solito problemi significativi, salvo magari  l’occasionale imperfezione, talora inevitabile nonostante la bravura del chirurgo. Essa risulterà o trascurabile, oppure suscettibile di un piccolo ritocco successivo. Nel secondo caso (rinoplastica secondaria), molto dipende da quanto i tessuti siano o no stati danneggiati dal primo intervento, e da quanto resti della struttura di supporto. SI potrà avere una gamma di situazioni diversissime, da quelle praticamente analoghe ad una rinoplastica primaria, a quelle in cui è invece presente retrazione, danno alla cute,  insufficiente vascolarizzazione, e deficit eccessivo di osso e cartilagine (vedi rinoplastica secondaria).  Qui, divenendo la chirurgia molto più complessa, si dovranno caso per caso  chiaramente comprendere e discutere i rischi associati, compresa anche la necessità, solo raramente presente, di dover condurre l’intervento di revisione in due fasi successive.

In una rinoplastica, non si deve mai “sacrificare” una funzione respiratoria adeguata al solo scopo di ottenere un beneficio estetico. Anzi, un buon chirurgo manterrà (se adeguata prima) o migliorerà (se difettosa prima) la respirazione dopo una rinoplastica.  Inoltre,  proprio molti difetti estetici (ad es. il naso storto o pinzato, o le ali nasali che collassano all’inspirazione) determinano anche problemi respiratori, per cui un trattamento corretto migliorerà estetica e funzione insieme.  La chirurgia del setto, turbinati e valvole nasali deve, quando indicata (la maggior parte dei casi), far parte integrante di una rinoplastica ben condotta.  Spesso, anche allergie e sinusiti sono correlate ad un setto deviato, e quindi miglioreranno dopo una rinosettoplastica ben eseguita.  Un chirurgo competente deve essere in grado di gestire contemporaneamente  ambedue gli aspetti, estetico e funzionale,  ed ottenere un risultato attraente. Fare un intervento separato per l’estetica ed uno per la funzione non ha alcun senso (e non solo per l’ovvio inconveniente di fare due interventi anziché uno solo): se si fa prima quello estetico, non si possono usare quegli “innesti” presi dal setto che sono spesso utili proprio per il miglioramento della forma ; se si fa prima quello funzionale, non sarà spesso poi più disponibile una quantità sufficiente di setto come “sito donatore” per quegli stessi innesti. (vedi anche “la respirazione e l’estetica”)

Il Dr Robotti effettua una simulazione su tutti i pazienti prima dell’intervento.  La simulazione al computer o “morphing”nasale, se condotta correttamente, rappresenta il mezzo fondamentale di comunicazione tra paziente e chirurgo per comprendere ed analizzare insieme ciò che è realisticamente possibile ottenere da una rinoplastica.  Anche se il/la paziente ha chiaro il concetto di come vorrebbe apparire, spesso non riesce a spiegarlo al chirurgo in termini adeguati. Certamente potrà portare con sé ritagli di riviste o altre foto, ma la simulazione effettiva del risultato sul proprio naso  rappresenta l’unico chiaro mezzo di comunicazione visiva possibile.  Il paziente deve aver ben chiaro qual è l’obiettivo di risultato che il chirurgo potrà ottenere, con le diverse opzioni possibili,  ed il chirurgo deve essere ben certo che il paziente lo condivida, posta l’obbligazione che ha verso il paziente di fare il massimo per soddisfarne gli specifici desideri. Se non è certo di quello che il/la paziente realmente desidera, non dovrà procedere con l’intervento.  Per il Dr Robotti, tra l’altro la simulazione rappresenta, nel corso dell’intervento (appesa oltre alle altre foto  in sala operatoria),  il target concreto di ciò che dovrà conseguire.  I programmi di software attualmente disponibili rendono la simulazione particolarmente utile nello studio del profilo e dei trequarti, mentre rimane  meno efficace nell’evidenziare i cambiamenti nella visione di fronte.

Mentre una simulazione ben condotta deve appresentare l’obiettivo concreto e conseguibile dell’intervento, essa non può rappresentare tuttavia una garanzia di risultato, perché molte sono le possibili variabili individuali che determinano il risultato finale. Tuttavia, in mani esperte e posto che la simulazione sia onestamente effettuata (quindi fatta direttamente dal chirurgo che sappia di poter ottenere tecnicamente ciò che mostra), questa di solito si avvicina molto, e spesso è sovrapponibile,  a quanto poi effettivamente conseguito, anche se rimane fondamentale la visione di molti esempi reali di casi clinici su pazienti  effettivamente operati dallo stesso chirurgo.

Il Dr Robotti effettua direttamente le foto preoperatorie di solito nella seconda visita, tranne nei casi di pazienti che lo richiedano già nel corso della prima. Tali foto, utili poi anche come necessario riferimento durante l’intervento, saranno utilizzate dal Dr Robotti per preparare la simulazione. Ciò rende opportuno di solito un terzo ed ultimo incontro prima dell’intervento, proprio allo scopo di commentare e valutare la simulazione effettuata.

In sintesi, per il Dr Robotti la simulazione à un passaggio indispensabile in ogni rinoplastica.

La TAC  è certamente assai utile, anche se non strettamente obbligatoria, prima di una rinosettoplastica.  Il Dr Robotti difatti consiglia pressoché sempre  l’esecuzione di una TAC del distretto setto-turbinati prima dell’intervento: l’ analisi delle immagini  da parte del chirurgo, condivisa con voi,  vi farà comprendere spesso la ragione dei problemi respiratori e servirà come una “road map” per lo stesso chirurgo nel corso dell’ intervento, soprattutto a carico del setto.  Esempio classico è un frequente sperone osseo posteriore del setto, che determina ostruzione respiratoria:  è purtroppo frequente constatare, nelle pratica delle rinoplastiche secondarie, che questa deviazione posteriore non era stata mai individuata né indirizzata, come sarebbe stato possibile fare con una TAC prima ed una chirurgia competente poi. Talvolta, la TAC consentirà anche di evidenziare e dettagliare  problemi che il paziente non conosce o non avverte, come ad esempio una “concha bullosa” del turbinato medio, permettendo al chirurgo di intervenire con un piano preciso e preordinato.  In diversicasi (ad esempio,sempre nelle rinoplastiche secondarie ed in specifiche situazioni ossee), il Dr. Robotti vi suggerirà di richiedere anche un “rendering 3D” della TAC, cioè una ricostruzione tridimensionale della stessa. Ciò allo scopo di ancor meglio pianificare la chirurgia delle osteotomie richieste, specie se multiple.

Esempi di sezioni assiali e coronali di TAC

Rendering 3D

E certamente vero che la TAC comporta una certa esposizione a radiazioni, ma oggi questa è nettamente ridotta riapetto al passato per nuove  tipologia di macchine e nuove tecniche di esecuzione, soprattutto la TAC “cone beam” rispetto alla TAC  spirale convenzionale.

Decidere di sottoporsi ad una rinoplastica è una decisione importante. Come per ogni decisione importante, è quindi necessaria l’informazione  più completa possibile e, spesso, un certo tempo di maturazione.  È per questo che non basta una sola visita, per quanto esaustiva. Paziente e chirurgo devono intraprendere un lungo tratto di strada insieme, sia prima, che durante e dopo l’intervento. Dovranno comprendersi  bene sulle aspettative realizzabili e condivisibili, e questo non si può fare in modo affrettato. In pratica, il chirurgo deve sapere bene cosa il paziente desidera, ed il paziente deve avere ben chiaro ciò che il chirurgo potrà fare.  Non serve qui, anzi è controproducente, un atteggiamento del tipo “faccia pure lei”!

Nel corso della prima visita (almeno trequarti d’ora), il Dr Robotti valuterà in dettaglio la vostra specifica anatomia, le problematiche presenti e le opzioni chirurgiche, compresa la possibilità di interventi aggiuntivi o alternativi. A tale scopo impiegherà un ampio supporto di immagini, diagrammi esplicativi, foto e video.  Alla prima visita ne segue una seconda senza ulteriore costo (se avrete deciso di sottoporvi all’intervento) per decidere definitivamente il programma chirurgico che meglio si addice al vostro caso, per darvi ulteriori delucidazioni e rispondere ad altre vostre domande, e per effettuare le foto preoperatorie. Tali foto, che verranno effettuate direttamente dal Dr Robotti, sono di grande importanza. Esse restano il sistema preferibile di analisi e di riferimento per il chirurgo durante l’intervento, e su di esse si basa anche la simulazione al computer. Proprio  allo scopo di commentare e valutare insieme la simulazione, sarà utile il terzo ed ultimo incontro con il Dr Robotti prima dell’intervento.

Qualora siate già sufficientemente informati e motivati, potrete anche portare con voi già nella prima visita una TAC (di setto e turbinati, se possibile con ricostruzione 3D).  Difatti, il Dr Robotti prescrive sempre una TAC prima dell’esecuzione della rinoplastica.

Se la vostra visita riguarda invece una rinoplastica di revisione (secondaria, terziaria ed oltre), valgono le stesse considerazioni fatte sopra.  Sarà comunque utile che portiate in tal caso tutta la documentazione e materiale fotografico in vostro possesso, comprese ovviamente le foto di prima dell’intervento. Tenete tuttavia presente che non sempre il Dr Robotti vi consiglierà  un intervento di revisione: qualora infatti i problemi potenziali di una reintervento siano assai più significativi dei benefici connessi, o qualora il grado di miglioramento ottenibile non giustifichi il reintervento stesso, non potrete essere, nel vostro stesso interesse, candidati ad una nuova chirurgia.

Lo spessore e la qualità  della pelle contano molto nel determinare il risultato. La cute del naso dovrà adattarsi alla dimensione e alla forma del nuovo scheletro di osso e cartilagine al di sotto. In tal senso, è ideale una cute liscia, elastica, di spessore medio.

Un naso con cute spessa ed inelastica non si potrà ridurre di dimensioni oltre ad un certo limite (altrimenti  diverrà  sì piccolo, ma “amorfo”, cioè ne risulterebbe un eccesso di cute al dorso e specie sopra la punta, tipico del “becco di pappagallo” di molte rinoplastiche secondarie). In generale, quindi, un naso con pelle spessa e poco elastica dovrà essere “sostenuto”, per avere proporzioni estetiche,  da una struttura di osso e cartilagine un po’ più robusta ed un po’ più grande (la punta un po’ più proiettata e la lunghezza un po’ maggiore) di quanto si debba fare in un naso con cute più sottile.  Parimenti, la pelle spessa impedisce di definire e raffinare la punta oltre ad un certo limite, e quindi ne “attutisce” i contorni.  La cute spessa ed inelastica è quindi davvero uno dei maggiori problemi in rinoplastica. E’ importante che il/la paziente con queste caratteristiche  comprenda bene, quindi, i limiti connessi all’impossibilità di definire perfettamente il contorno, ed al tempo stesso la necessità di fornire una struttura sottostante adeguata che supporti e distribuisca la “massa” ed il “peso” di quella cute troppo spessa e rigida. Inoltre, si dovrà rendere conto del fatto che infiammazione e gonfiore dureranno fino anche a 12-18 mesi dopo l’intervento

La pelle spessa limita le possibilità di definizione del “contorno” e di riduzione del volume

Comunque, è possibile un certo grado di definizione e “scultura” della punta

Al contrario, una pelle troppo sottile comporta il rischio che si rendano poi visibili ogni dettaglio e rilievo sottostante, e quindi renderà necessario l’utilizzo di sottili innesti cartilaginei o fasciali di mascheramento       (“camouflage”) che si armonizzino con i tessuti vicini senza “giunture” evidenti.  Talora, a tale scopo il Dr Robotti usa la fascia del muscolo temporale, prelevata mediante una piccola incisione  sopra l’orecchio, che non richiede il taglio dei capelli e guarisce con una cicatrice che non crea disturbo ed è pressoché invisibile.

In effetti, operare pazienti con pelle molto sottile è ancor più difficile che se la pelle fosse spessa: si dovrà fare un accurato “contouring” della struttura ossea e cartilaginea, usare innesti  scolpiti con grande precisione rendendone i bordi non visibili, ed appunto usare spesso la fascia temporale come “camouflage”.

La pelle sottile accentua il rischio di imperfezioni sottostanti e spesso richiede “camouflage”

Esempio di camouflage mediante fascia temporale. L’incisione di prelievo sopra l’orecchio non sarà successivamente visibile

In questo caso è stata impiegata fascia temporale a punta e dorso, data la pelle sottile

Il naso termina la sua crescita verso i 15 anni nelle femmine e circa un anno più tardi nei maschi. Effettuare una rinoplastica in un adolescente, quindi, è tecnicamente possibile. Tuttavia, è indispensabile che il teenager dimostri una sufficiente maturità emotiva e comprenda la natura ed  i limiti realistici dell’intervento. Ciò avviene spesso, ma non sempre.  Ovviamente, sotto i 18 anni,  sarà necessario il consenso ed il supporto dei genitori, che dovranno essere parte attiva e presente del processo informativo e decisionale.  Benchè  quindi sia necessaria grande attenzione in questi casi, per la natura a volte turbolenta della psicologia e dell’immagine corporea in quell’età, è da dire che proprio nei teenager, quando ben motivati , ben informati e sufficientemente maturi, si ottengono risultati di grande soddisfazione. Le aspettative del teenager spesso sono del tutto ragionevoli ed i pazienti psicologicamente adatti ad un intervento da cui trarranno effettivi benefici.

Certamente sì.  Quello della rinosettoplastica in età matura è un settore che il Dr Robotti segue particolarmente. Tuttavia, l’intervento ha delle caratteristiche e difficoltà particolari, legate alla fragilità delle ossa nasali, alla qualità di cute, più spessa e meno elastica (vedi “qualità di pelle”), ed alla necessità fondamentale di ottenere un risultato di assoluta naturalezza in questa fascia d’età.  Le proporzioni delle varie parti del naso devono essere ribilanciate e ridistribuite con finezza, senza ridurre troppo il volume.(vedi “proporzioni”)   Posto che le motivazioni del/della paziente siano realistiche, l’intervento risulta di solito in un effetto sorprendente, ma appunto naturale, di ringiovanimento del viso.

Quasi sempre ci sarà anche un beneficio respiratorio, legato sia alla chirurgia del setto che al sollevamento strutturale della punta.

Certamente alcuni chirurghi propongono di eseguire l’intervento in anestesia locale, spesso se si tratta solo di modifiche della punta.  Come già detto, il Dr Robotti ritiene però che in una rinoplastica non sia di solito possibile limitarsi a “un ritocco” alla punta o una “limatina” al dorso: ciò non avrebbe senso in una chirurgia di “struttura” dove tutto è interdipendente e si devono costruire proporzioni idonee tra radice, dorso e  punta, con distanze armoniche ed angoli corretti tra loro.   Il quadro allora deve essere globale, dato che la modifica di ogni componente comporta necessariamente il riequilibrio di tutte le altre.  Inoltre, spesso è necessaria, come detto prima, anche una chirurgia funzionale oltre a quella estetica.  Per queste ragioni, il Dr Robotti preferisce eseguire l’intervento in anestesia generale, di solito con una notte di degenza e la dimissione la mattina seguente.  Ciò per la garanzia di una piena protezione delle vie aeree dal rischio di aspirazione e la certezza di un  perfetto controllo pressorio e dei parametri vitali durante l’intervento.  Ciò significa, in pratica, una sicurezza piena per il paziente.

Certamente, in alcuni casi selezionati una rinoplastica semplice potrà anche essere effettuata in  “sedazione cosciente” (in “day hospital”, quindi senza degenza), cioè senza intubazione e con una adeguata sedazione eseguita per via endovenosa dall’anestesista.  Tuttavia, a parere del dr Robotti l’anestesia generale resta preferibile nella grande maggioranza dei casi, per la massima sicurezza che questa offre.  Contrariamente a quanto si possa pensare, difatti,  è proprio per la sedazione  che esiste il problema dalla sottile “linea di confine” tra “troppa” e “troppo poca” anestesia. Anche in mani esperte, quindi, si può passare dalla  percezione di dolore alla scarsa cooperazione del paziente, alla perdita di coscienza, al movimento improvviso, alla perdita di controllo delle via aeree.  Ben diverso è poter lavorare in piena sicurezza, per un intervento la cui durata può anche superare le tre ore, in anestesia generale, con l’intubazione e la certezza di un livello di anestesia costante.  Inoltre, l’anestesia generale ha il grande vantaggio di consentire il controllo esatto della pressione durante l’intervento.  Mantenere un livello di pressione uniformemente basso durante l’intervento consente di ridurre sia il sanguinamento, che il gonfiore e le ecchimosi postoperatorie.  Infine, i farmaci moderni usati in anestesia generale in rinoplastica sono oggi  solo assai di rado associati a nausea e vomito dopo l’intervento.

E’ poi fondamentale che il vostro anestesista sia dedicato, ed esperto specificamente in rinoplastica.  Nel corso della visita anestesiologica preoperatoria, l’anestesista di fiducia del Dr Robotti, con grande esperienza nella rinoplastica, risponderà comunque a tutte le vostre domande a proposito dell’anestesia (vedi anche “FAQ sull’anestesia”)

Il Dr Robotti preferisce  che il/la paziente si fermi per una notte dopo l’intervento (unica possibile eccezione, se richiesta del paziente, può essere   la rinoplastica condotta la mattina, con dimissione in serata) La ragione del ricovero  è che, nonostante il costo aggiuntivo, l’ospedalizzazione per la notte (con dimissione la mattina seguente) garantisce sicurezza e comfort e favorisce un buon decorso postoperatorio per i giorni successivi.  L’assistenza notturna adeguata con presenza costante di  infermiera e medico consente  la somministrazione di farmaci endovenosi, il monitoraggio della pressione, il controllo della nausea, del dolore e dell’ansia.  Nelle prime ore postoperatorie, è poi importante minimizzare (con refrigerazione locale e controllo della pressione e della posizione del capo) l’infiammazione ed il gonfiore, e questo consente di favorire ed accelerare il processo di guarigione successivo.

L’intervento durerà quanto serve per avere il miglior risultato possibile.  Non è nell’interesse del paziente che il chirurgo sia “veloce” e proponga magari un intervento “di minima in anestesia locale” i cui risultati sarebbero, appunto, minimi.   Il Dr Robotti è un perfezionista in questo senso, perché non lascia la sala operatoria finchè non ha raggiunto  il massimo che gli sia possibile ottenere. Certamente la cura di ogni dettaglio richiede tempo, ed è per questo che una rinosettoplastica primaria dura all’incirca in media tre ore  e richiede l’anestesia generale.  Una rinosettoplastica secondaria può anche durare quattro, cinque ore o più.  Questo non deve spaventarvi, perché il sanguinamento è pressoché nullo, il trauma ai tessuti minimo ed il dolore nel postoperatorio assente.

No.  Il Dr Robotti usa due due apposite lamine di silicone (“Doyle splints”), collocate sui due lati del setto, morbide e confortevoli, al posto dei consueti  tamponi nasali, che sono invece garze o spugne introdotte nelle fosse nasali allo scopo di evitare sanguinamenti e stabilizzare il setto operato.

Doyle splints

I tamponi, alquanto fastidiosi finchè presenti (anche perché impediscono del tutto la respirazione), devono essere rimossi uno o due giorni dopo l’intervento con una manovra  spesso dolorosa, data anche la loro tendenza a dessicarsi.  Inoltre, così non si provvede più stabilità al setto operato, che viene invece garantita dalle lamine di silicone, mantenute per una settimana.  La rimozione delle lamine di silicone, assai meno fastidiose da mantenere, avviene in settima giornata postoperatoria (insieme alla rimozione dell’“archetto” in materiale termoplastico che è stato posto sul dorso del naso), ed è del tutto indolore (vedi capitolo “Rinosettoplastica”).  Si è così sia prevenuto ogni sanguinamento (insieme alla sutura della mucosa settale),  che  garantita la necessaria stabilità al setto.  Essendo le lamine di silicone fenestrate (cioè, avendo un ampio foro), è anche di solito possibile per il/la paziente già respirare da subito, se le fosse nasali vengono mantenute pulite con lavaggi a spruzzo endonasali con Libenar Spray o Physiomer.  I lavaggi sono poi molto importanti per ridurre le crostosità e l’edema all’interno del naso.

Praticamente nulla o quasi.  L’incisione esterna di accesso sulla cute della columella, a circa metà della sua altezza, lunga 4-5 mm, è quella che connette le incisioni interne (vestibolari) destra e sinistra tra loro, consentendo così di “scoperchiare” l’involucro della cute del naso durante l’intervento e di avere visibilità totale delle strutture nasali.  Questa incisione viene riallineata e suturata con grande cura, con l’aiuto di occhiali di ingrandimento (“loupes”) al termine dell’intervento.

Questo caso è la norma: la cicatrice è in pratica invisibile

La cicatrice che necessariamente ne  consegue, inizialmente un po’ rossa, diverra’ con il tempo (6-8 mesi) pressochè invisibile a distanza di conversazione. Ovviamente, essendo ogni cicatrice comunque non “cancellabile”, si potrà appena vedere una sottile linea (simile ad un graffio) guardando da vicino.

In pratica, questo non costituisce un problema per nessun paziente  (in verità, il Dr Robotti non ha mai avuto finora nessuno  lamentarsene.)  Le incisioni all’interno del naso saranno ovviamente non visibili perché interne.

Nella particolare circostanza della resezione di due cunei laterali per restringere le narici ai lati, saranno necessarie piccole incisioni esterne, che quindi richiedono pochi punti sottili sulla cute.

Anch’esse di solito risulteranno poco visibili, seppur in alcuni casi con pelle spessa la loro visibilità è appena un po’ maggiore rispetto alla cicatrice alla columella.

In questo caso la narice è già stata stretta a dx, mentre Il cuneo è ancora da rimuovere a sx.

a un mese dall’intervento, sono appena visibili sia la cicatrice alla columella che quelle ai due lati delle narici

a tre mesi dall’intervento, le cicatrici ai lati delle narici sono poco visibili

Contrariamente a quanto spesso si sente dire, una rinosettoplastica ben eseguita non e’ pressoche’ mai di per se’ dolorosa, anche se sono state condotte le osteotomie (fratture chirurgiche) delle ossa nasali.  Anche se ciò può sembrare poco credibile, in realtà la ragione è la precisione delle manovre, il minimo trauma dei tessuti, l’assenza di sanguinamenti incontrollati, e l’impiego delle lamine di silicone anziché dei tradizionali tamponi.  Di solito non c’è neppure alcuna necessità di assumere alcun analgesico nel postoperatorio.

Ovviamente, c’è invece un po’ di “congestione” nasale nel postoperatorio.

Due settimane dopo l’intervento, quando si rimuovono gli ultimi cerottini (steri-strips), il gonfiore (“edema”) postoperatorio si sarà risolto nella maggior parte dei casi circa del 70 %.  Il gonfiore residuo poi  si attenuerà poi progressivamente nei mesi successivi, per risolversi completamente entro un anno dall’intervento.  Ciò varia comunque significativamente da caso a caso, senza poter essere predetto prima, anche se in genere l’edema ma impiega più tempo a risolversi nella cute spessa (e quindi spesso nei maschi), e nei nasi già operati .  In questi  casi il gonfiore tenderà a permanere più  a lungo, fino anche a 12-18 mesi per risolversi completamente.

Il Dr Robotti, secondo il caso specifico, vi mostrerà come massaggiare il naso per le settimane successive, oppure (più frequentemente) come usare la tecnica del “night taping” (“incerottamento notturno”: il semplice impiego di alcune strisce di cerotto che applicherete su punta e dorso solo la notte).

Il cerotto in carta “Micropore 3M”, da 1.25 cm (1 inch) di larghezza, usato per il “night taping

Aspetto consueto di una rinoplastica a due settimane dall’intervento

Aspetto consueto di una rinoplastica a due mesi dall’intervento

Ad un mese dall’intervento, la cicatrice alla columella è appena arrossata e visibile. Diventerà pressoché impercettibile nei mesi successivi

Il Dr Robotti consiglia sempre almeno una settimana di riposo, per minimizzare ecchimosi e gonfiore e favorire una rapida guarigione. Di solito, quindi, il /la paziente  potrà tornare al lavoro dopo una settimana dall’intervento, allorchè verranno rimossi l’archetto termoplastico sul dorso e le lamine di silicone (i “Doyle” che sostituiscono i tamponi tradizionali) all’interno, sui due lati del setto.  Tuttavia, in questo caso il/la paziente tornerà al lavoro con i cerottini (steri-strips) sul naso, che dovrà mantenere per un’altra settimana.  Quindi, in pratica, a sua discrezione, potrà piuttosto decidere di tornare al lavoro comunque dopo due settimane, a qual punto non avrà più alcunchè sul naso. Due, o, preferibilmente, tre settimane sono anche consigliabili in caso di lavori pesanti, che comportino uno sforzo fisico cospicuo, o che si svolgano in  ambienti particolarmente polverosi. (lo stesso vale per l’attività sportiva).

Vale un po’ quanto detto sopra per il lavoro: sarà consigliabile una settimana di riposo; comunque dopo 4-5 giorni il/la paziente potrà iniziare a fare delle piccole passeggiate, progressivamente più lunghe.  Nella seconda settimana dopo l’intervento, si potrà anche iniziare qualche esercizio leggero (cyclette o tapis roulant). Dalla terza settimana (a qual punto il /la paziente avrà anche rimosso i cerottini dal naso) si potrà re-iniziare anche attività più sostenute come nuoto, palestra o corsa.  E’ però importante evitare esercizi che provochino aumento di pressione (ad esempio sollevamento di pesi o esercizi a testa in giù) fino almeno a tutta la quarta settimana postoperatoria.

Un’avvertenza particolare vale per chi pratichi sport a rischio di trauma o di contatto fisico: il naso operato impiegherà almeno due mesi per riacquistare la stessa “solidità” di prima (detto in altri termini, dopo due mesi circa dall’intervento, si potrà comunque rompere dopo un trauma della stessa intensità per la quale si sarebbe rotto prima dell’intervento). In questi casi, può essere utile considerare una “maschera di protezione nasale” per sport a rischio di impatto, acquistabile in internet, ad es. su amazon.com  (vedi  le “nose guards” modello  Markwort , Mueller o Bangers)

Aspetto di una rinoplastica al temine dell’intervento. L’archetto “termoplastico” verrà mantenuto per una settimana, offrendo una certa “protezione” al naso operato. Al termine della settimana, l’archetto verrà rimosso e si rimetteranno solo i cerottini (“steristrips”). Questa è la fase di maggior fragilità del naso operato. La nuova struttura impiegherà circa due mesi per riacquistare una robustezza simile a quella di un naso mai operato

Certamente alcuni chirurghi preferiscono evitare l’uso di innesti nella rinoplastica. Indubbiamente ciò semplificherebbe  l’intervento e lo renderebbe più veloce.  La realtà è, però, che, come già detto più volte in questo sito, un risultato armonioso in rinoplastica richiede per necessità diverse modifiche nella struttura dell’impalcatura di “supporto”, ossea e cartilaginea, che la rendano stabile nel tempo e ben proporzionata (questo vale non soltanto per le rinoplastiche secondarie, ma anche per  la maggior parte delle primarie).  Certamente, molte di queste modifiche sono “sottrattive” (cioè, rimuovere materiale in eccesso), ma quasi sempre è comunque necessario integrare e ridistribuire con modifiche “additive”, il che non significa dare un naso largo e grosso, ma ricreare delle proporzioni appropriate.  Ad esempio, una punta cadente deve essere sostenuta con un innesto di cartilagine, ed una punta asimmetrica e globosa deve essere “raffinata” con innesti sottili prelevati dalla stessa parte globosa.  La “forza” e la “forma” dei soli tessuti originali non non è semplicemente talvolta sufficiente.  Ovviamente l’uso di innesti è pressoché sempre vero nella rinoplastica secondaria, dove è stato “tolto” troppo, ma di solito anche prezioso  nella rinoplastica primaria, per ristabilire simmetria proporzione e contorno

Ovviamente, questi innesti dovranno essere “incorporati” con grande cura, con una attenta “ingegneria” e senza  “giunture” visibili, nella struttura nasale, il che richiede tempo, senso artistico, capacità chirurgica  ed una considerevole esperienza.  Un  innesto mal conformato o malamente posizionato comporterebbe, difatti, visibilità ed asimmetria.  Pertanto, l’utilizzo preciso di diversi innesti è indispensabile in pressochè ogni rinoplastica per ottenere il miglior risultato, e viene praticato di routine da tutti i chirurghi internazionalmente più noti nel settore. L’obiettivo non è quello di usare sempre  il maggior numero di innesti possibile, ma di usarli selettivamente per scopi specifici quando sono utili.  Infine, è bene precisare ancora una volta che qui si parla esclusivamente di innesti “autologhi”, cioè prevalentemente di cartilagine (e, talora, di fascia) propri, prelevati dal proprio corpo. La porzione cartilaginea del setto nasale è il sito donatore più frequente, seguito dalla cartilagine auricolare e costale.

Esempi di solo alcuni dei molti innesti da usare, per diverse indicazioni, in rinoplastica

Il Dr Robotti preferisce usare esclusivamente innesti autologhi per evitare ogni rischio (che è sempre presente, anche se con diversa percentuale a seconda dei materiali impiegati) di infezione e di esposizione  (“rigetto”) talvolta connesso all’uso dei materiali sintetici.

Di solito, il Dr Robotti consiglia di attendere circa un anno per un reintervento  (vedi “rinoplastica secondaria”) dopo una prima rinoplastica non soddisfacente.  Ciò è dovuto al fatto che l’infiammazione e la fibrosi dei tessuti impiegano diversi mesi per risolversi, specie se tali tessuti sono stati “maltrattati” (ad esempio, a causa di un piano di dissezione troppo superficiale sotto la cute).  Specie nei nasi con cute spessa, può anche essere opportuno attendere anche fino a 18 mesi.  E’ pur vero, tuttavia, che ogni caso deve essere analizzato singolarmente: talvolta, sarà evidente che la deformità tenderà a peggiorare ancora attendendo l’anno, oppure che la correzione richiesta diverrà ancora più impegnativa se si lascerà instaurarsi contrattura, torsione,  o collasso dei tessuti.  Al contrario, talora, convincere il paziente ad attendere potrà invece comportare l’evitare un secondo intervento, come nel caso che la deformità rilevata consista, in realtà soltanto in un gonfiore prolungato. Quindi, la decisione dovrà essere presa caso per caso, con giudizio ed esperienza, soppesando bene tra paziente e chirurgo i rischi ed i benefici.

Una “rinoplastica” non chirurgica si ottiene appunto senza un intervento chirurgico, quindi soltanto impiegando  fillers (riempitivi), talora anche con l’aggiunta di  botulino (Botox).   E’ assolutamente consigliabile usare soltanto fillers a base di acido ialuronico, quindi riassorbibili, per evitare i molti problemi, spesso importanti, connessi all’impiego di fillers permanenti o anche “semipermanenti”.   Il concetto à quello di riempire selettivamente e con precisione alcune parti del naso per ridare una forma più armonica, di solito innalzando la radice e/o dando un po’ di proiezione alla punta.  L’impiego della tossina botulinica (Botox) si può associare, iniettandola sotto la columella,  per “paralizzare” il piccolo muscolo “depressore del setto” e quindi ottenere un certo effetto di rialzo della punta.  Ovviamente, queste procedure sono temporanee, con un risultato che dura anche circa un anno riguardo i fillers e circa 4 mesi riguardo il Botox.  Ovviamente, non può esistere alcun effetto di miglioramento della funzione respiratoria.   Il Dr Robotti usa occasionalmente questa metodica non chirurgica per pazienti che la richiedano.  Un’altra possibile indicazione è nelle revisioni nasali di piccola entità (depressioni localizzate e modeste irregolarità).  È’ da dire che in realtà queste piccole correzioni, di semplicissima esecuzione, possono durare fino a 18-24 mesi,  e quindi possono costituire una reale, semplice, alternativa al “ritocco” chirurgico per piccole imperfezioni.

Una “rinoplastica medica” dura 15-20 minuti e non comporta praticamente esiti o problemi di sorta fin dal giorno successivo all’infiltrazione.

E’ importante comprendere bene i limiti di  una rinoplastica “medica”, che non potrà mai fornire una struttura nasale stabile di supporto, né un miglioramento funzionale, ma potrà solo “aggiustare” temporaneamente  certi elementi singoli di depressione ed asimmetria.

Ciò che resta comunque fondamentale è di evitare i rischi connessi all’uso di fillers permanenti: è purtroppo un dato di fatto che oggi diversi di questi fillers vengono inappropriatamente infiltrati  sul naso, con la possibile conseguenza  di  una lunga serie di problemi: da asimmetrie, discolorazioni della cute  e “bozze”palpabili ad infiammazione cronica e necrosi della cute, seri danni di difficile soluzione, talora purtroppo anche irreparabili.